Saúde Suplementar
LIOs e exames autogerados foram os pontos discutidos com diretores da AMIL
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30.03.2015
A Comissão de Saúde Suplementar (CSS) do CBO reuniu-se com diretores da AMIL, em 25 de março para discutir as LIOs nas cirurgias de catarata e o excesso de exames complementares efetuados por alguns serviços oftalmológicos.
Com relação às LIOs, ficou clara a preocupação da AMIL com o aumento da judicialização, com situações cada vez mais frequentes nas quais pacientes exigem o ressarcimento integral de lentes premium.
Ficou estabelecido que os médicos responsáveis pelos pacientes devem deixar claro que a operadora é responsável pelo fornecimento de lente para resolver o problema da catarata. Caso o paciente opte por outra lente como a tórica, para eliminar astigmatismo, ou a multifocal, para ficar livre de óculos ou ainda asféricas, para corrigir aberrações, o deverá arcar com o custo adicional.
Também ficou estabelecido que há necessidade do médico colher a assinatura do paciente concordando. A AMIL se prontificou em dobrar o valor de custeio de R$ 375,00 para R$ 750,00. A CSS dispõe de exemplos de declarações de concordância do paciente, que podem ser solicitadas pelo telefone (21) 2556-5803 ou pelo mail saudesuplementar@cbo.com.br
Já as discussões sobre o excesso de exames autogerados, a CSS esclareceu que existem protocolos específicos de indicação absoluta para solicitação de exames, que estão disponíveis no Manual de Ajuste de Condutas, no site do CBO.
A AMIL está estudando a possibilidade de estabelecer valores diferenciados de pagamento para serviços que geram muitos exames para favorecer as clínicas que apresentem resultados mais equilibrados. Outra alternativa que poderá utilizar seria a de pacotes envolvendo consulta, tonometria ocular e exames auto-gerados. De qualquer maneira, a CSS será consultada para que haja uma regulamentação justa.
Comentários
Joaquim Anastacio em 11 de Maio de 2015
Gostaria de saber que tipo de lente a amil cobre na cirurgia de catarata. Se ela é de boa qualidade.
Comissão de Saude Suplementar do CBO em 18 de Maio de 2015
Prezado Dr. Joaquim Inicialmente, é importante destacar que todas as lentes aprovadas pela ANVISA são de boa qualidade, indiferente se são nacionais ou importadas. Para que haja o esclarecimento se a lente coberta pela AMIL é ou não de boa qualidade, precisamos apenas saber se a mesma passou pelo crivo de aprovação da agência reguladora. Cabe também esclarecer que, mesmo que a operadora se prontifique a COBRIR por uma prótese aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, isto é impedimento para que o médico, caso julgue necessário, em concordância com o paciente, utilize lente diversa daquela ofertada pela operadora. Para isto, irá expor ao paciente e, se houver anuência, deverá passar ao paciente o TERMO DE REEMBOLSO DE LIO, informando ao mesmo que a Operadora de Plano de Saúde arcará com um teto, pré-estabelecido e a diferença ficará em sua responsabilidade, sem direito de reembolso no valor integral.